A1.1 Вимушене внутрішнє переміщення

1. Особисті дані

Повне ім’я*

Дата народження*

Громадянство*

Номер телефону*

Електронна пошта*

Поточна адреса*

2. Попередня адреса проживання в Україні

Вулиця / Номер будинку*

Місто / Громада*

Область*

3. Час вимушеного переселення

Дата або період, коли ви були змушені залишити житло*

Якщо невідомо – приблизний період

4. Причина втечі

Опис

5. Переміщення в межах України

Адреса / Місце

Дата переїзду

6. Тривалість внутрішнього переміщення

З якого часу і до якого ви не могли повернутися?

Якщо досі неможливо повернутися

7. Додаткові переміщення

Чи були інші переїзди в межах України?
ТакНі

Місце

Період

8. Члени сім’ї

Ім’я – Дата народження – Ступінь спорідненості

9. Перебування за кордоном

Чи виїжджали ви за кордон?
ТакНі

Країна

Період

10. Реєстрація як внутрішньо переміщена особа (ВПО)

Чи зареєстровані ви в Єдиній інформаційній базі?
ТакНі

Дата реєстрації

11. Докази / Підтверджуючі документи

Які докази у вас є?

Договір орендиДовідка про реєстрацію місця проживанняРахунки за електроенергію / газФото / відеоСудові документиСвідчення свідківДовідка ВПОІнше

Опис доказів

12. Свідки

Ім’я

Контакт

Що може підтвердити ця особа?

13. Професія на момент переміщення

ВійськовийТериторіальна оборонаПоліція / Правоохоронні органиКритична інфраструктура / забезпеченняМедичний персоналЖодне з переліченого

14. Інша важлива інформація

Додаткова інформація

Δ