A1.2 Вигнання за межі України

1. Особисті дані

Повне ім’я*

Дата народження*

Громадянство*

Номер телефону*

Електронна пошта*

Поточна адреса за кордоном*

2. Попередня адреса проживання в Україні

Вулиця / Номер будинку*

Місто / Громада*

Область*

3. Дата виїзду

Дата виїзду з України*

Якщо точна дата невідома

4. Обставини втечі

Будь ласка, опишіть, чому ви були змушені залишити Україну*

5. Країна перебування

До якої країни ви виїхали?*

Перша адреса за кордоном

6. Статус перебування за кордоном

Чи отримали ви статус захисту або притулок в іншій країні?*

[radio* asylum-status use_label_element
"Так"
"Ні"
]

Тип статусу (наприклад, тимчасовий захист)

Дата отримання

7. Період перебування поза Україною

З якого часу ви перебуваєте за межами України?*

Якщо ви повернулися – дата повернення

8. Попереднє внутрішнє переміщення в Україні

Чи переміщувалися ви спочатку в межах України перед виїздом за кордон?

ТакНі

Якщо так – місце(я)

Період

Примітка: У цьому випадку також можна подати заяву в категорії A1.1.

9. Члени сім’ї

Які члени сім’ї виїхали разом з вами?

10. Інші постраждалі особи

Чи є інші члени сім’ї або родичі, які також постраждали?

11. Докази / Підтверджуючі документи

Будь ласка, вкажіть, які документи у вас є

Паспорт із відміткою про в’їздДозвіл на проживання / статус захистуДовідка про реєстрацію за кордономДоговір оренди за кордономРахунки за електроенергію / газФото / відеоСудові документиСвідчення свідківІнше

Опис документів

Завантаження файлів

12. Свідки (за наявності)

Ім’я

Контакт

Що може підтвердити ця особа?

13. Перебування за кордоном до війни

Чи перебували ви за кордоном до 24.02.2022?

ТакНі

Причина перебування

Чому ви не змогли повернутися в Україну?

14. Професійний статус на момент переміщення

ВійськовийТериторіальна оборонаПоліція / Правоохоронні органиКритична інфраструктура / забезпеченняМедичний персоналЖодне з переліченого

15. Судимості або санкції (за наявності)

Чи були ви засуджені за правопорушення, пов’язані з російською агресією, або підпадаєте під санкції?

ТакНі

Якщо так – будь ласка, поясніть

16. Отримана допомога

Чи отримували ви державну або міжнародну допомогу?

ТакНі

Якщо так – яку саме?

17. Додаткова важлива інформація

Будь ласка, вкажіть іншу важливу інформацію

Δ