A2.3 Тяжкі тілесні ушкодження

1. Особисті дані заявника

Повне ім’я*

Дата народження*

Громадянство*

Номер телефону*

Електронна пошта*

Поточна адреса*

2. Тип ушкодження

Опис ушкодження*

Основні наслідки для тіла / психіки
Втрата або обмеження функції кінцівкиВтрата або обмеження функції органу / функцій організмуСпотворення / значна зміна зовнішностіПереривання вагітності проти воліІнше серйозне ушкодження, що значно впливає на якість життя

Інше серйозне ушкодження – будь ласка, уточніть

Чи було ушкодження постійним чи тимчасовим?*
[radio* injury-duration use_label_element default:1 "постійне" "тимчасове"]

3. Час і місце отримання ушкодження

Дата / період отримання ушкодження*

Місце (місто, громада, область, за потреби територіальні води)*

Чи було ушкодження безпосередньо пов’язане з подіями в Україні?*
[radio* linked-to-ukraine-event use_label_element default:1 "Так" "Ні"]

Опис події

4. Причини ушкодження

Чи було ушкодження спричинене російською агресією?*
[radio* caused-by-aggression use_label_element default:1 "Так"]

Будь ласка, коротко поясніть, як ушкодження було спричинене вторгненням*

5. Професійний статус на момент отримання ушкодження

ВійськовийТериторіальна оборонаПоліція / Правоохоронні органиКритична інфраструктура / забезпеченняМедичний персоналЖодне з переліченого

6. Докази / Підтверджуючі документи

Будь ласка, вкажіть усі наявні документи
Медичні звіти / висновкиРахунки з лікарні / від лікарівРішення медичних комісійВисновок судово-медичної експертизиФото / відео ушкодженьДокументи медичного страхуванняІнше

Інше – будь ласка, уточніть

Примітка: Судово-медична експертиза не є обов’язковою. Можна подати всі наявні медичні документи.

Завантаження файлів

7. Отримана фінансова допомога

Чи отримували ви фінансову допомогу (Україна, міжнародні організації, НУО)?*
[radio* received-financial-support use_label_element default:2 "Так" "Ні"]

Якщо так – будь ласка, опишіть

8. Додаткова важлива інформація

Будь ласка, вкажіть іншу релевантну інформацію

9. Право на компенсацію

Тип вимоги
Психологічні страждання / моральна шкодаВитрати на медичне лікуванняВитрати на реабілітацію

Δ