A2.4 Сексуальне насильство

1. Особисті дані заявника

Повне ім’я*

Дата народження*

Громадянство*

Номер телефону*

Електронна пошта*

Поточна адреса*

2. Вид сексуального насильства

Який вид сексуального насильства ви пережили?*

Чи було сексуальне насильство пов’язане з тілесними ушкодженнями?*
[radio* physical-injury-related use_label_element default:1 "Так" "Ні"]

Якщо так – будь ласка, опишіть

3. Тяжкість ушкоджень (за наявності)

Чи є це тяжким тілесним ушкодженням?*
[radio* serious-injury use_label_element default:1 "Так" "Ні"]

Якщо так – вид ушкодження
Втрата / обмеження функцій кінцівок або органівСпотворенняПереривання вагітності проти воліІнше тяжке ушкодження

Інше тяжке ушкодження – будь ласка, уточніть

Тривалість / тяжкість наслідків
постійнітимчасові

4. Час і місце сексуального насильства

Дата / період*

Місце (місто, громада, область, за потреби територіальні води)*

Чи було сексуальне насильство безпосередньо пов’язане з подіями в Україні?*
[radio* linked-to-event use_label_element default:1 "Так" "Ні"]

Опис події / обставин

5. Професійний статус на момент події

ВійськовийТериторіальна оборонаПоліція / Правоохоронні органиКритична інфраструктура / забезпеченняМедичний персоналЖодне з переліченого

6. Докази / Підтверджуючі документи

Будь ласка, вкажіть усі наявні документи
Медичні звіти / висновкиРахунки з лікарні / від лікарівРішення медичних комісійСудово-медичні експертизи (за наявності)Фото / відео (якщо безпечно)Документи медичного страхуванняІнше

Інше – будь ласка, уточніть

Примітка: Судово-медична експертиза не є обов’язковою. Можна подати всі наявні медичні документи.

Завантаження файлів

7. Отримана підтримка

Чи отримували ви фінансову або іншу допомогу (Україна, міжнародні організації, НУО)?*
[radio* received-support use_label_element default:2 "Так" "Ні"]

Якщо так – будь ласка, опишіть

8. Додаткова важлива інформація

Будь ласка, вкажіть додаткову релевантну інформацію

9. Право на компенсацію

Тип вимоги
Психологічні страждання / моральна шкодаВитрати на медичне лікуванняВитрати на реабілітацію / відновлення

Δ